门急诊清创手术同意书

科别           姓名          性别          年龄

因患                          需要施行                      手术，手术中及手术后可能发生以下情况、并发症、意外情况和生命危险。特向患者及陪同人员阐明如下，包括但不限于：

麻醉药过敏及意外生命危险可能
伤口皮肤、皮肤缘软组织、肌腱、骨关节等各层次感染如骨髓炎可能
探查发现肌腱断裂、缺失需吻合，肌腱有无法一期恢复连续性、术后弹性恢复差、粘连、再断裂及二期手术可能，神经功能恢复差，吻合口疼痛、创伤性神经瘤及再手术可能
患处及周围临近组织坏死、骨关节外露需截除、残端修整、植皮、皮瓣移植转移、再造等手术干预可能
因手术需要须扩创、延长切口、改变切口方向或增加切口
机体组织损伤挫伤严重无法或难以通过吻合血管恢复正常血供，须一期放弃断肢（指、趾）再植可能
骨关节处粉碎难以复位、内外固定及术后内固定物松动移位折断、断端再移位、再骨折，二期内固定术、关节融合术可能
截肢后幻肢痛、创伤性神经瘤滑膜炎及肿物形成可能
骨关节僵硬、活动障碍、畸形、创伤性关节炎、肢体肿胀麻酸感觉异常长期难以恢复或不能恢复正常可能
10. 因组织创伤、坏死所致不11. 良产物如氧自由基等形成引起高热、菌血症、败血症、毒血症等与重要器官功能损坏可能

其他说明：
否认药物过敏史及重要脏器疾病史签字为证：

其他难以预料的及非常见并发症可能：

本人及陪同人员已经被详细、明白告知并理解上述治疗方案及相关风险，自愿接受上述治疗方案、自愿承担由此带来的各种风险，签字为证：            

主治医生或获得授权的医务人员签名：

                                                    日期        年    月    日